Consentement de communication de données et accord de facturation 

 
Je confirme donner mon accord pour que Madame Justine Belot Sage-Femme, puisse transmettre mes informations personnelles nécessaires aux interventions utiles dans le cadre de ses interventions.  
➢  Ces informations pourront aussi être transmises à des collègues Sage-Femme de Justine Belot dans le cas ou les prestations devraient être reprises pour assurer une continuation de service.
➢  Je confirme par ailleurs donner mon accord pour la facturation des prestations en cas d’annulation de mon rendez-vous moins de 24H avant la date effective prévue.

Voir modalités détaillées ci-dessous :
Partage de données et information destinée à la patientèle, relative au traitement des données personnelles
Par le présent document, j’autorise ma sage-femme à partager les informations de mon dossier avec ses collègues pouvant être impliquées dans le suivi.
Nous vous informons ci-après de la finalité poursuivie par la sage-femme susmentionné·e lors de la collecte, de l’enregistrement ou de la transmission de vos données personnelles. Nous vous informons également des droits que vous pouvez exercer dans le cadre de la protection des données.  

Responsabilités 

La sage-femme est l’entité responsable du traitement de vos données personnelles et en particulier de vos données sur la santé. Si vous avez des questions concernant la protection des données ou si vous souhaitez exercer vos droits en vertu de la protection des données, veuillez vous adresser à la sage-femme.

Collecte et finalité du traitement des données 

Vos données sont traitées (collectées, enregistrées, utilisées et conservées) sur la base du contrat de traitement médical et des prescriptions légales, pour atteindre l’objectif du traitement médical et remplir les obligations associées. Les données sont collectées par la sage-femme dans le cadre de votre traitement. Nous recevons également des données des médecins et autres professionnels de la santé chargés, actuellement ou par le passé, de votre traitement, dès lors que vous y avez consenti. Seules les données relatives à votre traitement médical sont traitées dans votre dossier patient, qui comprend les données personnelles figurant sur le formulaire destiné à la patientèle, telles que les informations personnelles, les coordonnées et les données d’assurance, ainsi que, entre autres, l’entretien d’information mené dans le cadre du traitement médical, les données sur la santé collectées telles que les anamnèses, les diagnostics, les résultats et les parcours thérapeutiques.  

Durée de conservation 

Votre dossier patient sera conservé pendant vingt ans après votre dernier traitement. Passé ce délai, il sera conservé, effacé ou détruit de manière sécurisée, avec votre consentement exprès.

Transmission des données 

Nous ne transmettons vos données personnelles, en particulier les données médicales, à des tiers externes que si la loi l’autorise ou l’exige, ou si vous avez consenti à la transmission des données dans le cadre de votre traitement.  
Ces données sont transmises à votre assurance-maladie, à l’assurance-accidents ou à l’assurance-invalidité aux fins de décompte des prestations qui vous ont été fournies. Le type de données transmises dépend des prescriptions légales.  
Facultatif: les données de la patientèle et de facturation requises sont transmises au bureau de recouvrement à des fins d’encaissement (recouvrement de créances exigibles).
En fonction de votre traitement médical et de votre consentement correspondant, des données peuvent être transmises au cas par cas à d’autres destinataires autorisés (p. ex. médecins, autres sages-femmes, cabinets de sages-femmes ou maisons de naissance).  
Révocation de votre consentement Tout consentement exprès au traitement de vos données peut être révoqué à tout moment, en tout ou en partie. La révocation ou la demande de modification d’un consentement doit se faire par écrit. Dès réception de votre révocation écrite et dès lors que vos données ne peuvent plus être traitées sur la base d’un fondement juridique autre que le consentement, le traitement des données est interrompu. La révocation n’affecte pas la licéité du traitement des données effectué jusqu’à ladite révocation.  

Information, consultation et remise 

Vous avez à tout moment le droit d’obtenir des renseignements sur les données personnelles traitées vous concernant. Vous pouvez consulter votre dossier patient ou en demander une copie, qui peut être payante. Les éventuels frais dépendant de la charge de travail nécessaire à l’établissement de la copie vous seront préalablement communiqués.   

Droit à la transmission des données 

Vous avez droit à la remise, à vous-même ou à un tiers, des données que nous traitons de manière automatisée ou numérique, dans un format couramment utilisé et lisible par machine. Cela vaut en particulier également en cas de transmission de données médicales à un professionnel de la santé de votre choix. Toute demande de transfert direct des données à une autre personne responsable ne pourra aboutir que dans la mesure des possibilités techniques.

Rectification de vos données 

Si vous constatez ou considérez que des données traitées vous concernant sont inexactes ou incomplètes, vous avez la possibilité de demander une rectification. Lorsque l’exactitude ou le caractère incomplet de vos données ne peut être établi, vous avez la possibilité d’ajouter une mention de contestation.
Par ma validation, je confirme consentir au traitement de mes données et à l’accès à celles-ci par la sage-femme ainsi qu’à leur transmission à des tiers conformément à l’information destinée à la patientèle. 

J’autorise dès maintenant la transmission de toute donnée utile dans le cadre de l’exécution du mandat par la sage-femme (par ex. données personnelles, coordonnées et données d’assurance, entretiens réalisés en lien avec le traitement, données de santé collectées telles qu’anamnèses, diagnostics, résultats et évolutions) aux services mentionnés et cochés ci-dessus. Le ou la gynécologue reçoit notamment les données figurant dans le carnet de maternité, le ou la pédiatre celles figurant dans le carnet de santé de pédiatrie suisse.
Je suis conscient·e des risques potentiels liés à l’échange de données personnelles sensibles (consultation possible par des tiers non autorisés en cas d’utilisation d’outils de communication peu sûrs) ainsi que de mes droits.  
 
Les rendez-vous qui ne sont pas annulés au moins 24 heures à l’avance peuvent être facturés. Nous vous prions de bien vouloir nous informer en temps voulu de vos éventuelles indisponibilités.